Jag har under många år arbetat med patientskador och fört klienters talan gentemot olika försäkringsbolag; främst LÖF (regionernas ömsesidiga försäkring) men också gentemot de försäkringsbolag som försäkrar privata vårdgivare.
Denna blogg baseras på ett verkligt ärende mot en privat vårdgivares försäkringsbolag. Jag har inhämtat tillstånd från min klient att använda det som bakgrund – naturligtvis utan att avslöja något som är sekretessbelagt.
Normalt sett rekommenderar jag dem som söker råd i dessa ärenden att först själva anmäla skadan och låta försäkringsbolaget utreda ärendet. Detta då det är kostnadsfritt för den skadelidande och då det ofta räcker för att de ska få den ersättning de är berättigade till. I sådana fall är det onödigt att lägga pengar på att en jurist ska göra de utredningar och förberedelser som bolaget alltid gör. Eller som jag trodde att de alltid gör. Jag har fått ändra inställning och känner mig bekymrad över den utveckling som nu pågår. Det har också blivit allt svårare att få rättsskydd eller rättshjälp i dessa ärenden, tidigare var det bland de tre stora bolagen Länsförsäkringar, Folksam och Trygg Hansa vanligt att bevilja rättsskydd när den försäkrade inte var nöjd med försäkringsbolagets beslut och ville låta patientskadenämnden pröva ärendet. Nu är de mycket restriktiva vilket innebär att den som anser sig blivit skadad måste stå för ombudskostnader själv.
Jag har därför, trots allt, fortsatt att rekommendera att man själv lämnar in ansökan för en första utredning hos bolaget.
Just det hade min klient i det aktuella ärendet gjort, men efter endast två veckor kom ett avslag. Just det snabba avslaget gjorde mig och min kollega fundersamma och vi begärde ut det underlag som försäkringsbolaget enligt vår bedömning måste ha sammanställt för att kunna fatta ett beslut. Det krävdes ett flertal kontakter, men till slut fick vi en kopia på anmälan och beslut, inget annat. Vi hade förstås förväntat oss journaler och medicinsk bedömning, utredning om orsakssamband m.m. Så en ny kontakt togs där vi angav att vi önskade underlaget för beslutet. Slutligen skrev handläggaren till oss och av det brevet framgick följande ”I ärendet finns inget medicinskt underlag utan det har fattats ett så kallat tjänstemannabeslut baserat på uppgifterna i skadeanmälan”
Därefter meddelades att de tittat på ärendet och nu skulle ta upp ärendet till prövning.
Vi tittade på den inlämnade skadeanmälan, skriven av en lekman baserat på egna upplevelser och känslor och utan medicinsk kompetens och utan diskussion om orsakssamband, om felbehandling m.m. Precis så som den som drabbats av en skada normalt skriver.
Detta hade således en tjänsteman tittat på och självständigt fattat beslut att här förelåg ingen ersättningsgill skada.
Vi sökte då rättsskydd för min klient och då detta är sedan tiden när det fortfarande beviljades fick min klient möjlighet att med juridisk hjälp driva ärendet vidare. Inledningsvis blev det ett nytt avslag men nu hade åtminstone journaler och medicinsk rådgivare tillfrågats.
Min klient var fortfarande inte nöjd och kunde få fram journaler från nuvarande läkare som vi skickade in. Vi argumenterade enligt ett juridiskt mönster med egen sambandsbedömning m.m.
Det visar sig då, efter 1,5 års diskussioner med bolaget att de ändrar inställning och skadan betraktas nu som en ersättningsgill skada – en felbehandling.
Ärendet gick således från tjänstemannabeslutet att det inte var någon skada till att det är en skada som ska ersättas av bolaget där vi nu diskuterar summor och från vilken tid skadan ska beräknas ha uppstått.
Jag har sökt information om tjänstemannabesluten och omfattningen av dessa utan att det någonstans nämns att det kan förekomma. Det framkom inte heller av det första avslaget min klient fick att någon egentlig utredning inte skett – dock ska noteras att det förmedlades information om att beslutet gick att få omprövat och hur man gör för att gå vidare.
Jag har inte hos något försäkringsbolag sett information om tjänstemannabeslut och söker man via Google hamnar man oftast hos myndigheter och framför allt ärenden om utlämnande om allmän handling men inget om tjänstemannabesluten i försäkringsbolags handläggning varför det varit svårt att få information.
Emellertid så vet vi nu att de existerar och det behöver inte vara fel eller negativt då många ärenden är självklara, och om beslutet är positivt snabbar detta förfarande på processen vilket är till förmån för den skadelidande. Men om det inte är självklart och beslutet är negativt menar jag att det måste framgå av beslutet att det är ett tjänstemannabeslut och att man inte har gjort någon utredning i ärendet, om det ens ska anses vara lämpligt med negativa beslut utan utredning.
Vad innebär det då att dylika beslut kan fattas även när det är negativt för den skadelidande?
Ja, för min del innebär det att jag måste ge andra råd till dem som söker information. Det blir alltmer viktigt att själva anmälan är klar och koncis, att man berättar exakt vad som gick fel, när det inträffade, vem som har agerat på ett felaktigt sätt, varför man menar att det har gått fel och noggranna grunder för detta. Utöver detta så måste man beskriva hur de besvär man lider av har ett samband med exempelvis en felaktig behandling, sen diagnos, felaktig användning av medicinsk teknik m m. Helst måste man även beskriva att det inte finns konkurrerande orsaker till besvären man har etc.. Detta kräver mycket mer kunnande av den som anmäler och dessutom att anmälaren själv kanske begär ut journaler, intyg med mera och skickar in det tillsammans med skadeanmälan och noteringar som visar vad som gått fel. Sådant som bolaget normalt ombesörjer.
I takt med att allt fler anmäler vården för olika typer av felbehandlingar blir det också allt svårare att driva ärendet för den enskilde. Utan vår kunskap om att ett försäkringsbolag inte kan ha utrett ärendet på två veckor, utan vår envishet att få ut underlaget och utan vår erfarenhet hade min klient stått utan ersättning på grund av att en tjänsteman ansett att det inte behövde utredas vidare. Man ska inte behöva vara jurist för att anmäla en skada och få den i tillräcklig grad utredd av försäkringsbolaget. Tyvärr tycks det gå åt det hållet och kanske är det en idé att boka åtminstone en timme med en jurist för att få information om hur man ska gå till väga för att skriva en anmälan som får bolaget att utreda ditt ärende.
Advokat Diana Lindgren Saelöen